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Coluna Vertebral no século XXI: O que o paciente precisa saber...
Tecnologia e Humanização
Hérnia de Disco: A cirurgia é necessária?
Coluna Vertebral no Século XXI: O que mudou?
Artrose: Uma Doença Limitante
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Artrite Psoriásica: Considerações Gerais e o Que Há de Novo
Estudo Evolutivo da Relação entre Obesidade, Tabagismo e Exacerbação da Psoríase
O uso de Relaxantes Musculares, Anti-inflamatórios Não Hormonais e Toxina Butulínica na Dor Cervical



COLUNA VERTEBRAL NO SÉCULO XXI: O QUE O PACIENTE PRECISA SABER...
Por José Goldenberg*

A minha carreira médica iniciou-se há 42 anos. Durante toda essa longa trajetória como clínico geral e reumatologista sempre dediquei especial atenção aos problemas da coluna vertebral, a segunda causa de dor no ser humano apenas sobrepujado pela cefaléia. Neste período assisti a um fantástico avanço no diagnóstico e tratamento das mais variadas doenças, muitas com perspectivas de cura. Isto se deve a tecnologia, que inclui as técnicas de imagem, a biologia molecular, a biogenética, à nanotecnologia entre outras. A tecnologia da informação tem tido papel importante neste avanço, particularmente no registro de dados a respeito dos pacientes, sendo que em alguns países já é uma realidade pacientes carregarem o seu próprio prontuário médico em um chip eletrônico ou armazenado na Web. Entretanto, pude observar que nem sempre esse desenvolvimento tecnológico trouxe os benefícios esperados. Cada indivíduo que procura o médico é único, ao contrario da produção em serie de bens de consumo. A singularidade de cada caso tem que ser analisada cuidadosamente. A heterogeneidade psíquica e social dos pacientes tem de ser valorizada, pois muitas vezes tem importante participação no desencadeamento ou agravamento das enfermidades, podendo influir na sua evolução e nos resultados do tratamento.O paciente em todos os casos e, particularmente nas doenças da coluna vertebral, que incluem mais de cinqüenta causas diferentes, algumas graves, e ainda doenças em sua vizinhança com repercussão na própria coluna, tem que ser avaliado tendo em mente múltiplos aspectos, que inclui a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e reintegração ao meio social.

Não se pode, entretanto, ignorar os impactos sociais e financeiros dos custos médicos crescentes para o paciente, família, empresa e a sociedade.

Temos assistido muitas vezes a fragmentação do paciente, ou seja, do ser humano, de acordo com as várias especialidades médicas, aliás, hoje muito em voga. É lastimável, ele deixa de ser cuidado, o que é fundamental, de forma holística e integrada. O médico em diversos casos passa a cuidar somente da doença e não do doente e, conseqüentemente, o ato médico é substituído pela máquina que se interpõe entre ambos. A destacar muitas vezes a falta de qualidade nos exames em que se apóia para o diagnostico e tratamento. Esse caminho é inaceitável e deve ser rapidamente revertido. O médico, independentemente de sua especialidade, tem que ter sólidos conhecimentos clínicos e deve realizar em todos os pacientes o ato médico regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Para tanto precisa fazer a anamnese (histórico) completa, seus antecedentes pessoais familiares, medicação em uso ou já utilizada e o psicológico que inclui família e trabalho.

A seguir o exame físico completo, do aparelho locomotor e neurológico. As informações obtidas com este levantamento são básicas para feitura do raciocínio clínico, permitindo a realização do diagnostico em aproximadamente 70% dos casos, além de se constituírem no início do planejamento terapêutico. Decorre, pois que os dados obtidos através do contato médico-paciente são essenciais, mesmo antes da indicação para a realização de exames subsidiários. Evidentemente o raciocínio médico obrigatoriamente deverá ser explicado ao paciente. O próximo passo é a solicitação dos exames subsidiários, se necessários. A tecnologia tem presença essencial na medicina moderna, devendo, entretanto, ser indicada de forma zelosa e criteriosa. Após a adoção de todas as medidas necessárias, o tratamento proposto deve ser baseado nas melhores evidências científicas e na experiência pessoal do médico. Ele deve atuar com toda a cautela procurando buscar sempre a melhor eficiência e efetividade possível, em benefício do paciente. Além disso, o médico tem que, respeitar a vontade do paciente, explicando-lhe claramente os riscos que o mesmo assume, caso não queira aceitar a proposta de tratamento. Em se tratando de coluna vertebral, todo este cenário encontra grande consistência. Mais de 80% de toda a população, desde crianças à terceira idade, de ambos os sexos em algum momento de sua vida terá alguma queixa relacionada à dor em sua coluna, e buscará apoio para sanar o seu desconforto. A partir de então, todo um cenário é disponibilizado que incluem profissionais de várias especialidades que atuam nessa área com formações e visões diversas, médicos, psicólogos, fisioterapeutas, osteopatas, acupunturistas, professores de educação física. Ainda não podemos nos esquecer dos curiosos e charlatões.

Entretanto, até o presente momento, os tratamentos para minorar a dor da coluna vertebral oferecendo uma solução de melhor qualidade, não evoluíram muito em relação às recomendações propostas em 1994, pela agência de políticas de cuidados de saúde e pesquisa do Departamento de Saúde do Governo Norte Americano. Não deixa de ser frustrante que dezesseis anos após as referidas recomendações pouco foram às mudanças que efetivamente fizeram diferença no tratamento dos pacientes que padecem dessas dores. Nestes anos, dezenas de bilhões de dólares norte americanos foram investidos, dúzias de novas técnicas cirúrgicas e de fisioterapia foram desenvolvidas, muitas com grande promoção na mídia e internet e centenas de estudos foram publicados. Entretanto, são poucas na literatura médica especializada as evidências científicas da eficácia e segurança dos pelo menos 200 tratamentos conhecidos, clínicos, cirúrgicos e alternativos.

Poderia afirmar que muitos de nós médicos e pacientes temos a sensação de estarmos no interior de uma loja de departamento especializada em coluna vertebral, em que é oferecido um cardápio variado de produtos e tratamentos sem que muitos tenham consciência daquilo que estão utilizando. Dentre as diversas opções temos produtos farmacêuticos, técnicas de terapias manuais e mecânicas, diferentes programas de exercícios ativos e passivos, quiropraxia, osteopatia, terapias educacionais e psicológicas, infiltrações, técnicas de cirurgias minimamente invasivas com suas variantes, e outras que incluem laminectomias, artroplastias, estimulação cerebral e implantes, como próteses dinâmicas, discos artificiais, placas e parafusos entre outros. Não podemos deixar de citar as terapias alternativas desde a acupuntura até suplementos a base de ervas e vitaminas. Evidentemente é impossível conhecer todos os tratamentos disponíveis, mas os mesmos são em muitos casos recomendados a seres humanos sem que haja em muito deles qualquer indicação e evidências científicas convincentes que suportem a sua utilização. O pior e mais grave é que não raras vezes iludem a boa fé dos sofredores que em desespero de causa os aceitam. Esta longa lista de opções de tratamento nem sempre ofereceu mudanças substanciais no panorama dos cuidados ao paciente, a não ser um aumento dramático dos seus custos diretos e indiretos. O que nós médicos podemos realizar, além do ato médico, a fim de maximizar os benefícios ao paciente e à sociedade? Não tenho duvida que para ofertar um tratamento eficaz, com custo-efetividade compatível, é importante utilizar indicadores de resultados e qualidade. Ainda coletar dados, criar e publicar manuais de orientação das melhores práticas médicas em artigos científicos e para leigos, livros, internet, compartilhando as informações com outros profissionais e pacientes.

Em conclusão, devemos estar sempre atualizados com os novos conhecimentos científicos, utilizando os mesmos zelosamente, oferecendo ao paciente uma medicina ética e fundamentada em sólidas evidencias cientificas sempre associadas à experiência do médico. A máquina nunca substituirá o raciocínio clinico, pois, cuidamos de seres humanos e não de exames de imagens, que na maioria das vezes não correspondem a clinica (estudos de ressonância nuclear magnética revelaram alterações discais em até 75% de pacientes assintomáticos sem historia previa de doenças da coluna vertebral), devido à complexidade anatômica da coluna vertebral. Não menos importante é a conscientização e educação do paciente sobre sua doença, mantendo-o informado sobre todas as etapas de seu tratamento, incluindo os riscos e benefícios tornando-o um parceiro no processo, no qual o médico deve ser o ator principal no gerenciamento de sua saúde, transmitindo ao mesmo confiança e fornecendo assistência integral.

Prof. Dr. Jose Goldenberg Professor livre-docente de reumatologia UNIFESP- S. Paulo Médico do Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital São Luiz – Morumbi. www.clinicagoldenberg.com.br


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Tecnologia e Humanização
Por José Goldenberg*

É notório o contínuo progresso dos meios diagnósticos e terapêuticos na área da medicina decorrente do desenvolvimento científico e tecnológico. Por outro lado, assistimos muitas vezes a fragmentação do paciente, ou seja, do ser humano, de acordo com as várias especialidades médicas, aliás, hoje muito em voga. Ele deixa de ser analisado de uma forma holística e integrada.

Cada indivíduo que procura um médico é único e a singularidade de seu caso deve ser analisada cuidadosamente. A heterogeneidade psíquica dos pacientes tem de ser valorizada, pois muitas vezes tem importante participação no desencadeamento ou agravamento das enfermidades, podendo influir na sua evolução e nos resultados do tratamento. O paciente sempre tem que ser avaliado tendo em mente múltiplos aspectos, que incluem a prevenção, o diagnóstico e o tratamento com sua reabilitação e reintegração ao meio social. Não se pode, entretanto, ignorar os impactos sociais e financeiros dos custos médicos crescentes para o paciente, família, empresa e a sociedade.

Sem qualquer dúvida, os avanços da Medicina trouxeram inquestionáveis benefícios para a humanidade, ultrapassando todas as expectativas de nossos antecessores. Infelizmente, porém, apesar de todas as conquistas científicas, vários fatores têm se interposto na relação entre o médico e o paciente. Um dos principais problemas são as limitações impostas por algumas fontes pagadoras que, ao remunerar mal o médico, obriga-o a atender muitos pacientes em tempo limitado, para obter um rendimento mínimo que o permita levar uma vida digna. Por outro lado, o paciente freqüentemente escolhe o especialista nas listas de credenciados de seu convênio, mal conhecendo o seu nome, não levando em consideração sua capacitação técnica e experiência, mas a proximidade de seu consultório do local de trabalho ou de sua casa. É claro que essa situação tende a provocar uma desarmonia na relação médico-paciente, que muitas vezes resulta em ruptura da confiança, elemento essencial nas relações humanas.

O médico em diversos casos passa a cuidar somente da doença e não do doente e, conseqüentemente, o ato médico é substituído pela máquina que se interpõe entre ambos. Esse caminho é inaceitável e deve ser rapidamente revertido.

O profissional deve realizar em todos os pacientes o ato médico regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Precisa fazer a anamnese completa, conhecer os antecedentes pessoais e familiares, incluindo o psicológico, em seguida fazer um interrogatório específico a respeito dos vários órgãos e o exame físico completo – e o específico quando necessário. As informações obtidas com este levantamento são básicas para feitura do raciocínio clínico, que obrigatoriamente deverá ser explicado ao paciente, permitindo a realização de 70 a 80% dos diagnósticos, além de se constituírem no início do planejamento terapêutico. O próximo passo é a solicitação criteriosa dos exames subsidiários. A tecnologia tem presença essencial na Medicina moderna, devendo, entretanto, ser indicada zelosa e criteriosamente.

Após a adoção de todas as medidas necessárias, a decisão final da conduta deve ser baseada nas melhores evidências científicas disponíveis e na experiência pessoal do médico. Ele deve atuar com toda a cautela procurando buscar sempre a melhor eficiência e efetividade possível, em benefício do paciente. Além disso, o médico tem que, obrigatoriamente, respeitar a vontade do paciente.

Em conclusão, o médico deve ser o ator principal no gerenciamento da saúde do paciente, transmitindo ao mesmo confiança e fornecendo assistência integral àquele que sofre.

*Goldenberg é clínico, reumatologista e professor livre docente da Universidade Federal de São Paulo/EPM


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Hérnia de Disco: A cirurgia é necessária?

Este texto é uma tradução literal do artigo "unnecessary operations", publicado no site:

www.ethicalspinesurgeon.com


Todos os anos, cerca de 2,5 milhões de pessoas são submetidas, nos Estados Unidos, a uma cirurgia desnecessária, muitas vezes com conseqüências devastadoras. Certifique-se de que você não será uma delas.

Há dois anos, Leah Coppersmith foi submetida a uma cirurgia na coluna lombar, com a expectativa de que poderia amarrar o cadarço de seu tênis dentro de dias. Desde então ela vem apresentando dores contínuas.

Um acidente automobilístico em 1991 deixou esta mãe de quatro filhos com dor nas costas que a incomodava, mas não a impedia de correr 5000 metros. Porém, em 2005, a sua dor lombar ficou insuportável.

Uma ressonância magnética revelou que dois discos intervertebrais, estruturas que se interpõem entre dois corpos vertebrais, estavam muito comprometidos. Coppersmith esperava que o médico recomendasse uma discectomia, procedimento em que à parte afetada do disco é removida para aliviar a pressão exercida sobre uma raiz nervosa; o baixo risco e o bom resultado dessa cirurgia a tinham ajudado anteriormente. Mas, desta vez, o cirurgião propôs substituir o disco por um outro, ou seja, disco artificial. O procedimento vinha apresentando excelentes resultados, disse o cirurgião. Coppersmith ficou cética até que ele lhe afirmou que ela voltaria a correr 5000 metros rapidamente. Ela sorri com amargura quando esta afirmação vem à tona.

A dor tem sido uma manifestação constante e permanente em sua vida. Ela não consegue sentar-se em jantares familiares e, teve que abandonar o seu trabalho, pois não conseguia trabalhar em um balcão. Descobriu que seu sofrimento tinha companhia: vasculhando a Internet, ela se deparou com um estudo mostrando que 64% dos pacientes que receberam o mesmo disco que o seu conhecido como Charité, ainda necessitavam utilizar analgésicos narcóticos dois anos após a cirurgia.
Todos os anos, mais de 15 milhões de norte americanos são submetidos ao bisturi cirúrgico e, na maioria dos casos, a cirurgia proporciona alívio ou uma nova qualidade de vida. Articulações são substituídas, órgãos são transplantados, vidas são salvas. Mas analises realizada pelo Congresso Americano estimaram que oscirurgiões realizaram 2,4 milhões de cirurgias desnecessárias por ano, com um custo de cerca de US $ 3,9 bilhões - e ainda constatado 11900 óbitos em decorrência das mesmas. Os motivos não são simples de serem determinados.

"A maioria dos cirurgiões que realizam esses procedimentos estão, na verdade, muito entusiasmados com as suas vantagens", diz Dr. Mark Chassin, chefe do departamento de política de saúde da Mount Sinai School of Medicine. O médico ainda coloca: "quem sabe se os cirurgiões ao se levantarem de manhã se perguntassem: quantos procedimentos desnecessários podem ser realizados no dia de hoje? Existe uma série de incentivos financeiros para que as cirurgias sejam feitas e que podem não beneficiar o paciente, e que ainda são muito pouco fiscalizadas".

Então, como saber, quando algum profissional sugerir uma cirurgia que você não necessite - o que você poderá fazer para se prevenir? Sua primeira linha de defesa é você próprio se constituindo como seu próprio advogado. Um estudo mostrou que, quando os pacientes e seus médicos compartilham a tomada de decisões, as taxas de indicação cirúrgica caem a 44%.

Agora procuraremos explicar o que está por trás de quatro procedimentos na maioria das vezes realizados desnecessariamente e fornecer informações especializadas sobre as melhores alternativas para se proteger. Permanecer cético em relação à cirurgia de coluna vertebral.

A sala de espera do Dr. Charles Rosen, cirurgião de coluna vertebral e professor associado de cirurgia ortopédica da Universidade da Califórnia, na cidade de Irvine, estava repleta com pacientes que, como Coppersmith, tiveram discos artificiais implantados com mau resultado. "Nos meus 20 anos de prática ortopédica, eu nunca assisti tanta gente com dor contínua severa de coluna", diz ele.

Rosen estudou as evidências científicas que referendaram a indicação do disco artificial Charité. Ele ficou chocado ao verificar que os investigadores compararam indevidamente pacientes que receberam o disco com aqueles que foram submetidos a um tipo de cirurgia de fusão, que apresentaram uma taxa particularmente elevada de insucesso - 60%. Então Rosen descobriu que os investigadores realizaram outros estudos para o Charité, e foram remunerados como consultores pelos fabricantes desse dispositivo. Antes mesmo da conclusão desse estudo, esse procedimento foi descontinuado. Indignado, o Dr. Rosen fundou a Associação de Cirurgiões Éticos de Coluna. Os seus membros assumiram o compromisso de não receber dinheiro dos fabricantes de qualquer dispositivo ou participar de parcerias com as empresas.

A coluna vertebral é um terreno propício para cirurgias desnecessárias devido à dor nas costas ser extremamente comum e às vezes difícil de tratar. Mais de um milhão de pessoas portadoras de doenças da coluna optam pela solução cirúrgica a cada ano e a realização de fusão espinhal utilizando enxertos ósseos, parafusos e outros dispositivos para fixar um ou mais corpos vertebrais, são opções populares. Entre 1996 e 2001, o número de fusões de coluna aumentou em 113%, enquanto o número de cirurgias de próteses de joelho e coxo-femural cresceu apenas 15% e 13%, respectivamente. Mas ao contrário dessas últimas, as cirurgias de coluna, muitas vezes com mau resultado, em vez de aliviar a dor, podem transformar sua vida em uma agonia.

De acordo com a colocação do Dr. Aaron Fuller, diretor do Programa de Cirurgia sobre Nervos Periféricos do Instituto de Doenças da Coluna Vertebral, do Cedars-Sinai Medical Center, em Los Angeles, existem grandes recompensas para os cirurgiões de coluna que realizam procedimentos agressivos. Devido aos implantes utilizados, uma cirurgia de coluna vertebral pode remunerar um cirurgião 10 vezes mais do que para outro que realiza uma cirurgia no cérebro. No entanto, o auxilio proporcionado pelo dinheiro envolvido nessas cirurgias ajudam apenas uma pequena proporção de casos. E mais, os cirurgiões raramente são responsabilizados caso a operação falhar. " O médico que referiu o paciente ao cirurgião tem baixas expectativas", diz Dr. Fuller e o" mesmo ocorre com o paciente, porque todos pensam que lombalgias são problemas difíceis de tratar".

Auto Proteção é Necessária

Observe as características de sua dor: caso o médico rotule a sua dor nas costas como "inespecífica", significa que ele não sabe a sua causa; caso ele sugerir uma cirurgia, acione os seus sinais de alarma, diz Dr. Fuller. A fusão entre vértebras tem maior benefício quando ocorre um escorregamento das mesmas para fora de seu local habitual comprimindo estruturas que estão abaixo, o que é facilmente detectado por um raios-X. "Quando essas cirurgias são feitas adequadamente por indicações corretas, elas podem ser extremamente eficazes", diz Fuller.

Mude seu estilo de vida: Estudos comparando aqueles que realizaram cirurgia de fusão espinhal contra outros não operados em 2003, em que houve mudança de estilo de vida na abordagem de dor nas costas, mostraram que ensinando o paciente como proteger as costas, com conhecimento de regras de postura como flexão do joelho quando se levantar, por exemplo, e também incentivar exercícios, como aeróbicos na água, são importantes foram avaliados. Um ano mais tarde, a abordagem clínica reduziu a dor e proporcionou maior mobilidade à semelhança daqueles que fizeram à cirurgia. Tratamentos alternativos também podem ser úteis como a quiropraxia e acupuntura.
Considere uma injeção útil: Uma injeção que bloqueia um nervo denominada de infiltração epidural, realizada por um especialista, pode acalmar a dor por até um ano, em cerca de 50% dos pacientes.
Fuja dos implantes: caso a cirurgia seja necessária, deve ser realizado o procedimento mais simples possível. Existe muito menor chance de complicações caso você seja submetido a uma discectomia, por exemplo, do que se você tiver um disco artificial implantado.


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Coluna Vertebral no Século XXI: O que mudou?

A minha carreira médica iniciou-se há 40 anos. Durante toda essa longa trajetória como clínico geral e reumatologista sempre dediquei especial atenção aos problemas da coluna vertebral. È a segunda causa de dor no ser humano apenas sobrepujado pela cefaléia.

Neste período assisti a um fantástico avanço no diagnóstico e tratamento das mais variadas doenças, muitas com perspectivas de cura. Isto se deve a tecnologia, que inclui a biologia molecular, a biogenética, à nanotecnologia entre outras.

A tecnologia da informação tem tido papel importante neste avanço, particularmente no registro de dados a respeito dos pacientes, sendo que em alguns países já é uma realidade pacientes carregarem o seu próprio prontuário médico em um chip eletrônico ou armazenado na Web.

Infelizmente até o presente momento, os tratamentos para minorar a dor da coluna vertebral oferecendo uma solução de melhor qualidade, não evoluíram muito em relação às recomendações propostas em 1994, pela agência de políticas de cuidados de saúde e pesquisa do Departamento de Saúde do Governo Norte Americano.

Não deixa de ser frustrante que quatorze anos após as referidas recomendações pouco foram às mudanças que efetivamente fizeram diferença no tratamento dos pacientes que padecem dessas dores.

Nestes anos, dezenas de bilhões de dólares norte americanos foram investidos, dúzias de novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, muitas com grande promoção na mídia e internet e centenas de estudos foram publicados. Entretanto, são poucas na literatura médica especializada as evidências científicas da eficácia e segurança dos pelo menos 200 tratamentos conhecidos, clínicos, cirúrgicos e alternativos.

Poderia afirmar que muitos de nós médicos e pacientes temos a sensação de estarmos no interior de uma loja especializada em coluna vertebral, em que é oferecido um cardápio variado de tratamentos sem que muitos tenham consciência daquilo que estão utilizando.

Evidentemente é impossível conhecer todos os tratamentos disponíveis, mas os mesmos são propostos a seres humanos sem que haja em muito deles qualquer indicação e evidências científicas convincentes que suportem a sua utilização. Ainda em muitos casos, iludindo a boa fé dos sofredores que em desespero de causa os aceitam.

Dentre as diversas opções temos produtos farmacêuticos, técnicas de terapias manuais e mecânicas, diferentes programas de exercícios ativos e passivos, quiropraxia, osteopatia, terapias educacionais e psicológicas, infiltrações, técnicas de cirurgias minimamente invasivas com suas variantes, e outras que incluem laminectomias, artroplastias, estimulação cerebral e implantes que incluem entre outras próteses dinâmicas, discos artificiais, placas e parafusos. Não podemos deixar de citar as terapias alternativas desde a acupuntura até suplementos a base de ervas e vitaminas.

Esta longa lista de opções de tratamento obviamente não ofereceu mudanças substanciais no panorama dos cuidados ao paciente, a não ser um aumento dramático dos seus custos. Assim, em 2005 o custo total do tratamento das doenças da coluna nos Estados Unidos foi da ordem de 100 a 200 bilhões de dólares americanos. No ano de 2007 apenas em custos diretos foi estimado em 90,6 bilhões de dólares americanos.

Ainda salienta-se o grande número de profissionais de várias especialidades que atuam nessa área com formações e visões diversas, que incluem médicos, psicólogos, fisioterapeutas, osteopatas, acupunturistas, professores de educação física. Ainda não podemos nos esquecer dos curiosos e charlatões.

O que nós médicos podemos realizar, além do ato médico, a fim de maximizar os benefícios ao paciente e à sociedade? Será que estamos exercendo uma medicina inteligente?

Não tenho duvida que para ofertar um tratamento eficaz, com custo-efetividade compatível, é importante utilizar indicadores de resultados e qualidade que avaliem o nosso desempenho e se possível comparar os nossos resultados com o dos outros. Ainda coletar dados, criar e publicar manuais de orientação das melhores praticas médicas, compartilhando as informações e estimulando outros profissionais e aderir aos mesmos. Infelizmente em muitos casos não podemos provar que aquilo que exercemos realmente funciona e muitas vezes não são suficientemente transparentes.

Em conclusão, devemos estar sempre atualizados com os novos conhecimentos científicos, utilizando os zelosamente, oferecendo ao paciente uma medicina ética e fundamentada em sólidas evidencias cientificas sempre associadas a experiência do médico. A máquina nunca substituirá o raciocínio clinico, pois, cuidamos de seres humanos. Não menos importante é a conscientização e educação do paciente sobre sua doença, mantendo-o informado sobre todas as etapas de seu tratamento, incluindo os riscos e benefícios tornando-o um parceiro no processo.


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Artrose: Uma Doença Limitante

O que é?
A Osteoartrose, Astrose, ou Osteoartrite, é uma doença degenerativa das cartilagens articulares. O nome mais aceito na comunidade médica atualmente para essa doença é Osteoartrite.

É a doença mais comum das articulações e a forma mais comum de artrite. Antigamente se achava que a osteoartrite fazia parte do envelhecimento natural do ser humano. Entretanto, hoje em dia, sabemos que essa doença resulta de uma interação complexa entre integridade da articulação, predisposição genética, inflamação local, forças mecânicas e processos bioquímicos e celulares.

As principais articulações acometidas pela osteoartrite são as pequenas articulações dos dedos das mãos, joelhos, quadris, pés e coluna vertebral. Raramente acomete cotovelos, punhos e tornozelos. Qualquer combinação de acometimento articular pode ocorrer, como por exemplo, osteoartrite de mãos, joelhos e coluna ao mesmo tempo.

Os principais sintomas são a dor, a rigidez e a limitação de movimentos. A osteoartrite tem um forte impacto negativo na qualidade de vida daqueles que a sofrem.

Quem pode ter Osteoartrite?
A osteoartrite pode surgir sem uma causa aparente, sendo então considerada primária ou idiopática (sem causa conhecida).

A osteoartrite secundária ocorre quando existe um fator identificado que favoreça seu aparecimento. Outros termos que têm o mesmo significado são: fatores predisponentes, fatores de maior predisposição à doença, fatores de maior susceptibilidade à doença, ou fatores de risco.

Os principais fatores de risco individuais são:

Idade igual ou superior a 55 anos. Acima dessa idade, 75% da população têm algum sinal de osteoartrite e 85% da população com mais de 75 anos apresenta evidência aos raios-X desta doença;

Sexo feminino. A predominância de osteoartrite poliarticular no sexo feminino e o fato das mulheres geralmente serem afetadas mais precocemente do que os homens sugerem que a osteoartrite na mulher pode ser favorecida por alterações dos hormônios femininos. Seguindo esse mesmo raciocínio, vale lembrar que a osteoartrite parece ocorrer com maior freqüência após a menopausa;

Hereditariedade ou genética. A herança genética é importante na forma poliarticular, em que são afetadas várias articulações. Ou seja, as pessoas que têm parentes com osteoartrite generalizada apresentam maior risco de desenvolver a doença. O componente genético também é particularmente observado na osteoartrite das mãos, a chamada osteoartrite nodal;

Doenças metabólicas. Existe uma maior associação de osteoartrite com o diabetes mellitus;

Disfunções hormonais. Pacientes com hipotireoidismo poder ter mais osteoartrite;

Obesidade. O excesso de peso pode estar associado com o desenvolvimento de osteoartrite nos joelhos; Apesar de algumas controvérsias quanto à relação de causa-efeito, a sobrecarga de peso acentua a dor nas articulações dos membros inferiores e da coluna lombar;

Traumas ou lesões articulares decorrentes de acidentes. Um trauma pode transformar uma articulação com osteoartrite sem sintoma em uma articulação muito dolorosa. Por exemplo, o indivíduo pode não perceber qualquer problema em seus joelhos até que uma contusão nesse local torne a região bastante dolorida, levando ao aparecimento inicial de sinais e sintomas da doença.
O trauma de forte intensidade é uma causa comum de osteoartrite de qualquer articulação, sendo muito observado nos joelhos, ombros, punhos, quadris ou tornozelos. Isso se explicaria porque no trauma em que ocorre fratura ou luxação, pode haver alteração da função mecânica da articulação, o que pode sobrecarregar e então lesar a mesma, predispondo ao aparecimento de osteoartrite.

Lesões decorrentes de trabalhos físicos, esportes e certas atividades de lazer. Nesses casos as articulações sofrem pequenos traumas de modo prolongado, repetitivo e ou excessivo. As atividades que precisam ser executadas em posição ajoelhadas, por exemplo, costumam acentuar a osteoartrite de joelhos. Algumas práticas esportivas ou de lazer aumentam os riscos de trauma, além de poder agravar o quadro clínico dos portadores de osteoartrite.

Processos inflamatórios crônicos, como os causados pelas doenças reumáticas: a gota (doença de depósito de ácido úrico), artrite reumatóide, osteonecrose e várias outras.

Infecções acometendo as articulações (artrite séptica). Nas infecções costuma haver a formação de pus, que é um meio ácido agressivo, capaz de destruir rapidamente uma articulação;

Distúrbios anatômicos congênitos com desarranjos estruturais da própria articulação que sobrecarregam e levam a degeneração articular;

Hipermobilidade. Indivíduos com excesso de mobilidade, devido a maior flexibilidade nas articulações, apresentam risco aumentado de desenvolver osteoartrite.

O que causa a Osteoartrite?
A osteoartrite é o resultado da degeneração da cartilagem articular. A cartilagem é o tecido elástico que recobre as extremidades ósseas das articulações, facilitando a sua mobilidade e amortecendo impactos. Quando a cartilagem, por causas diversas e que se combinam, sofre fissuras, ela pode se degenerar. O tecido ósseo abaixo da cartilagem fica exposto e pode sofrer atrito com outras superfícies ósseas expostas. Esse processo, ao ocorrer de forma contínua, causa a destruição articular e a formação de eminências ósseas ou osteófitos ("bicos de papagaio").

Quais são os sintomas da Osteoartrite?
Em algumas pessoas, a doença pode evoluir sem apresentar sintomas mesmo quando se observe uma mudança visível nas articulações (deformidades). Muitas articulações com evidência às radiografias de osteoartrite podem permanecer sem sintomas por longos períodos. Além disso, o aparecimento de sintomas é usualmente lento.
A osteoartrite pode comprometer apenas uma única articulação, um conjunto de articulações (os dois joelhos ou as duas mãos, por exemplo), ou mesmo várias delas ao mesmo tempo e com intensidades diferentes.

Os principais sinas e sintomas são:

Dor: É o mais comum, o mais importante e um dos primeiros sintomas da osteoartrite. Geralmente inicia-se de forma intermitente (que aparece e desaparece). Sua intensidade varia muito, podendo ser bem leve ou muito intensa, com variações semanais ou até diárias. Pode ser pior no final do dia e no final de semana. Pode surgir e quando a articulação é solicitada, tanto no seu uso rotineiro como no uso excessivo ou prolongado. A dor permanece por horas após a interrupção da atividade física. Enquanto a maioria sente dores relacionadas ao exercício físico que costumam melhorar com o repouso, alguns pacientes descrevem dor ao deitar-se ou repousar e outros, dor noturna. Alguns relatam sensações de pontadas durante certos movimentos ou com a sustentação de peso. Podem ocorrer também pontos doloridos nas margens da articulação ou sensibilidade exagerada aos movimentos ou manipulação;

Rigidez: se observa após períodos de inatividade ou imobilidade, como no período noturno (ao dormir), com duração máxima de quinze minutos, e vai gradativamente desaparecendo com a movimentação. A rigidez articular pode vir associada a um estado de dor de difícil localização;

Inflamação: inchaço articular doloroso com ou sem calor local. Corresponde à inflamação das diversas estruturas articulares até a presença de derrame intra-articular (líquido inflamatório dentro da articulação). Esse líquido pode variar em volume e manter-se por períodos variados de tempo;

Redução da mobilidade articular: os pacientes com osteoartrite podem sofrer diminuição gradual de movimentos das articulações afetadas. Com freqüência é acompanhada de dor, que tende a ser pior no final do arco do movimento realizado. Esse processo de redução da mobilidade articular culmina no enrijecimento fixo da articulação;

Crepitações: são rangidos ou estalos das articulações, grosseiros ou delicados, durante a execução de movimentos. Correspondem ao atrito das superfícies articulares que se encontram irregulares, interferindo com os movimentos normalmente suaves;

Deformidades: após a destruição da cartilagem, com exposição do tecido ósseo, o organismo inicia uma fase reparadora com hipertrofia óssea (surgimento de "esporões" ósseos na articulação acometida) na tentativa de compensar a ausência da cartilagem. Ocorrem principalmente nas mãos, pés e coluna, mas na verdade costuma ocorrer em qualquer articulação acometida pela osteoartrite;

Atrofia muscular: dependendo da gravidade da doença, pode haver diferentes graus de atrofia muscular (diminuição do tamanho dos músculos) na região próxima à articulação afetada. Costuma ser percebido pelo paciente nas fases mais avançadas da doença. O reumatologista é capaz de notar atrofias mais discretas da musculatura periarticular;

Instabilidade articular: causa uma sensação de insegurança ao solicitar a articulação ou de "falseio";

Incapacidade: a dor, a inflamação, a perda de movimentos e as deformidades são as principais responsáveis pela intensa limitação funcional que a osteoartrite avançada impõe aos pacientes. Nestes casos mais avançados com destruição articular variada, impõe-se ao paciente grande dificuldade nas atividades da vida diária como, por exemplo, perda de habilidade para vestir-se sozinho, limitações para subir ou descer escadas ou até para caminhar pequenas distâncias.

Come é feito o diagnóstico da Osteoartrite?
A osteoartrite deve ser suspeitada quando há dor nas articulações normalmente acometidas (mãos, joelhos, pés, quadris e coluna) em pacientes acima de 50 anos. Pode ser confirmada pelo exame físico realizado pelo ser reumatologista e por radiografias. Em algumas situações, exames de sangue podem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico.

O reumatologista é o médico mais indicado para fazer o diagnóstico da osteoartrite. Seu conhecimento nas causas e principalmente na estrutura e função da cartilagem, o torna o especialista mais indicado para fazer o diagnóstico da osteoartrite, afastando outras causas para as dores nas articulações.

É válido lembrar que na osteoartrite pode existir uma dissociação entre os sintomas do paciente e seus exames. Por exemplo, um paciente com dores importantes em seus joelhos pode ter uma osteoartrite com radiografia normal, enquanto um outro paciente pode ter uma radiografia de joelhos com grandes alterações articulares causadas pela osteoartrite e ainda assim não ter sintomas. Daí a importância do reumatologista, para tranqüilizar e informar o paciente, sem deixar de tratar os sintomas.

O reumatologista também vai planejar o melhor tratamento para os pacientes com osteoartrite e vai coordenar de maneira mais efetiva toda a equipe participante no trabalho (ortopedistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, professores de educação física e personal trainers).

Como deve ser o tratamento da Osteoartrite?
O tratamento consiste em aliviar a dor, preservar e melhorar a capacidade funcional da articulação, reduzindo a invalidez e aumentando a qualidade de vida.

Tais tratamentos envolvem-se desde a simples orientação educacional para os pacientes até o uso de medicações, fisioterapia, exercícios, órteses e cirurgia, em casos extremos.

Educação do paciente
O tratamento inicia-se com a educação do paciente. É fundamental que o paciente compreenda a doença, e aprenda o que deve fazer para evitar danos à articulação. É importante que o indivíduo com osteoartrite mantenha boa saúde geral, elimine os fatores de risco, especialmente o excesso de peso, reduzindo a sobrecarga mecânica sobre a articulação, exercite-se e, acima de tudo, reconheça a sua própria responsabilidade no controle do tratamento.

Tratamento medicamentoso
Todo tratamento medicamentoso da osteoartrite deve ser realizado sob a supervisão de seu reumatologista.

A analgesia é uma das intervenções mais importantes, uma vez que permite que o paciente tenha alívio das dores e realize atividades físicas e fisioterápicas. Para isso podem ser utilizados analgésicos simples como o paracetamol até analgésicos opióides (derivados da morfina), se necessário.

Quando a articulação acometida apresenta inflamação ou mesmo em casos de dor mais aguda que não se alivia com analgésicos simples, torna-se necessário o uso de antiinflamatórios não-derivados de hormônios (AINHs). Os AINHs representam as medicações mais usadas no tratamento da osteoartrite, sendo principalmente utilizados para alívio da dor e da inflamação articular. Entretanto todo antiinflamatório, não importando o tipo, apresenta a possibilidade de sérios efeitos colaterais, especialmente no sistema gastrintestinal (gastrite, úlceras, perfurações, sangramentos) e na função dos rins.

Deve-se ter especial precaução com o uso do AINHs em indivíduos mais idosos (os principais acometidos pela osteoartrite) com função renal ou hepática comprometida, pois, em geral, eles são mais sensíveis a eventuais reações adversas dos AINHs.

Recomenda-se utilizar qualquer AINH apenas sob orientação médica!

Medicamentos de uso tópico (creme, pomada, spray, etc.) com propriedades analgésicas e/ou antiinflamatórias também podem ser utilizados.

A infiltração intra-articular com corticóides, ou seja, injeção local dentro da própria articulação de corticóide como potente agente antiinflamatório também pode ser indicada, mas sempre sob supervisão obrigatória de seu reumatologista. O efeito do corticóide intra-articular pode ser rápido e duradouro, mas deve ser realizado por um médico treinado em procedimentos em reumatologia. Além disso, apenas um número determinado de infiltrações ao ano com corticóide pode ser realizado.

Fisioterapia e Exercícios
Procedimentos fisioterápicos (compressas quentes ou frias, eletroterapia, etc.) no alívio do processo inflamatório e analgesia são importantes na fase aguda.

Exercícios físicos são essenciais, particularmente aqueles que aumentam a força e flexibilidade,como alongamentos e reforço muscular posteriormente, permitem um aumento da amplitude dos movimentos e previnem danos maiores futuros.

Exercer alguma atividade física diária (compatível com sua respectiva idade e condicionamento físico) é extremamente importante. Tal conduta melhora o sistema cardiovascular, a sensação de bem-estar e a função mental, além de reduzir a ansiedade, a depressão ou outras formas de estresse psicológico que possa estar presente. Os exercícios devem ser moderados e de baixo impacto. Obviamente, as atividades físicas devem respeitar a gravidade do envolvimento articular, além a saúde geral da pessoa com osteoartrite. Fisioterapia e hidroterapia prescrita por seu reumatologista também podem ser úteis no tratamento da osteoartrite.

Órteses e terapia ocupacional
Órteses são quaisquer dispositivos que facilitem e auxiliem ao paciente realizar suas atividades da vida diária.
Calçados apropriados são particularmente importantes. Palmilhas, calcanheiras e outros recursos para o realinhamento, absorção de impacto e conforto podem ser utilizados dentro dos calçados para facilitar o ato de caminhar.Frequentemente na osteoartrite avançada ou em sua fase mais inflamatória, é necessário proteger a articulação, utilizando-se tutores ou uma bengala. Apesar dos preconceitos em relação ao uso da bengala, ela pode contribuir para melhorar a segurança e a estabilidade, alem de reduzir a dor ao caminhar.

Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser indicada em casos selecionados, para a colocação de próteses de substituição, correção de defeitos incapacitantes, ou mesmo para dores refratárias, mas sempre criteriosamente e buscando a melhoria da função articular do paciente e sua qualidade de vida.


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Lúpus Eritematoso Sistêmico

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica, auto-imune, de causa desconhecida, caracterizada pela presença de múltiplos auto-anticorpos. Compromete principalmente mulheres jovens, entre 20 a 45 anos, com distribuição universal, sem predomínio racial. È uma doença pouco freqüente, com incidência variando de 4 a 7 casos /100.000 habitantes por ano; um estudo epidemiológico realizado aqui no Brasil, em Natal (RN), estimou uma incidência de 8 casos/100.000 habitantes por ano. Pode comprometer múltiplos órgãos ou sistemas alternando períodos de atividade inflamatória com períodos de remissão (sem manifestações).
Embora de causa ainda obscura, múltiplos fatores podem estar envolvidos em seu desencadeamento , como genéticos, ambientais, hormonais, infecciosos, algumas medicações e radiação ultravioleta (luz solar).
O LES pode ter um início agudo ou insidioso com manifestações em diferentes órgãos e sistemas simultâneas ou sucessivas. Queixas gerais como mal estar, fadiga, perda de peso e febre são freqüentes durante períodos de atividade da doença. Os órgãos mais freqüentemente acometidos são articulações, pele, rins e serosas.

Comprometimento Articular: Dor e inflamação articular são as manifestações clínicas mais freqüentes, presentes em 95% dos pacientes, geralmente simétricos , mais em mãos, punhos e joelhos. Em aproximadamente 10% dos pacientes observa-se envolvimento periarticular de tendões e cápsulas, sem perda de função (chamado de artropatia de Jaccoud). Quando ocorrem queixas articulares em ombro, quadril ou joelho deve ser aventado o diagnóstico de necrose asséptica, uma complicação associada ao uso crônico de corticoesteróides ou à própria doença.

Pele: Manifestações dermalológicas ocorrem com alta freqüência, acometendo 70% a 80% dos pacientes. Mais da metade destes apresenta fotossensibilidade à luz ultravioleta. A manifestação clássica é uma lesão avermelhada em forma de asa de borboleta no dorso do nariz e na região malar, em 40% a 50% dos casos. No entanto, a lesão cutânea mais freqüente é um rash inespecífico em áreas de exposição solar. Alopécia, ou seja, queda do cabelo, ocorre em 71 % dos casos e em geral é reversível. As mucosas são quase sempre afetadas, com ulcerações e vasculite oral ocorrendo em 40% dos casos, e relacionadas à fase ativa da doença.

Comprometimento de Serosas: A pleura e o pericárdio são tecidos de revestimento do pulmão e coração respectivamente, podendo estar afetados (pleurite e pericardite) em 40 a 50% dos casos. Estas manifestações podem evoluir por vezes de forma assintomática sendo necessário o uso da ecocardiografia para o seu diagnóstico.

Manifestações Hematológicas: Ocorrem com grande freqüência, podendo afetar qualquer das células do sangue (hemáceas, leucócitos e plaquetas). A manifestação mais comum é a anemia normocrômica, conseqüência do processo inflamatório ou deficiência de ferro. A diminuição no número de plaquetas (plaquetopenia) pode ser crônica, não costumam ser graves e nem sempre necessitam tratamento.

Comprometimento Renal: É uma manifestação relativamente freqüente e importante, uma vez que pode ocorrer perda da função renal. Embora possa ser observado edema em membros inferiores, diminuição de volume urinário e urina espumosa, a maioria dos pacientes é assintomática. Através do exame de urina periódico é possível detectar precocemente o envolvimento renal.
O diagnóstico de LES é feito pala presença de, no mínimo, quatro de onze critérios clínicos e laboratoriais do ACR (Colégio Americano de Reumatologia). Os métodos diagnósticos por imagem têm seu lugar na dependência das manifestações clínicas. Dentro da provas imunológicas podemos detectar uma grande variedade de auto-anticorpos, não necessariamente relacionados com atividade da doença. A pesquisa de anticorpos antinucleares (AAN), também conhecido como FAN, estão positivos em 95% do casos. Recentemente, um novo auto-anticorpo (anticorpo anti-ribossômico) guarda grande especificidade (92%) com LES, mesmo em fase precoce. Entre vários auto-anticorpos, salienta-se o anticorpo anti-Sm por sua alta especificidade, embora com baixa sensibilidade (30%). Alguns são considerados mais específicos para LES, embora tenham baixa prevalência; por exemplo o anticorpo anti-p ribossomal (< 10%) relacionado à psicose lúpica, anticorpo anti-Ro/SSA (40%) associado à fotossensibilidade, lúpus cutâneo subagudo e lúpus neonatal. O anticorpo anti-DNA nativo pode ser encontrado em 50% a 60% dos pacientes em atividade e quando associado com diminuição do complemento tem relação positiva com atividade renal. Anticorpos antifosfolípides em maiores concentrações e por períodos constantes se associam com maior risco de manifestações trombóticas.
O tratamento do LES começa por medidas gerais, como orientação do paciente quanto a doença e sua evolução e que com o tratamento adequado, na maioria dos casos, é possível uma vida longa, produtiva e com boa qualidade. Entre as orientações gerais destacam-se a fotoproteção, dieta balanceada e rica em cálcio, condicionamento físico e evitar ou controlar o estresse emocional e infecções. Quanto ao tratamento medicamentoso, este deve ser individualizado para cada paciente e dependerá do tipo e gravidade da manifestação apresentada (antiinflamatórios não hormonais, corticoesteróides, antimaláricos, esquemas mensais de pulsoterapia com corticóides e/ou ciclofosfamida e imunossupressores orais).
Novas perspectivas para o tratamento têm sido introduzidas nos últimos anos, principalmente para a atividade renal refratária, como por exemplo, os agentes citotóxicos (micofenolato mofetil), a indução de tolerância (agente LPJ394) e novos agentes biológicos como o anticorpo monoclonal anti-CD20.
O prognóstico dos pacientes com LES vem melhorando consistentemente nas últimas décadas com redução da mortalidade. Por outro lado, a sua maior sobrevida aumentou os riscos de doenças cardiovasculares nestes pacientes, salientando a necessidade do controle de fatores como obesidade, sedentarismo, dislipidemias, hipertensão arterial e tabagismo.


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Artrite Psoriásica: Considerações Gerais e o Que Há de Novo

A psoríase é uma doença da pele que acomete 3% da população , Ela pode desencadear problemas importantes na qualidade de vida de seu portador, pois, compromete a sua capacidade funcional e auto-estima associada em alguns casos a manifestações depressivas em um grau comparável até ao câncer.

Até o final do século 19, era considerada erroneamente como uma forma de lepra. Cerca de 30% dos seus portadores (dependendo da região geográfica e métodos de avaliação) podem apresentar uma artrite inflamatória crônica comprometendo articulações periféricas em 96% e axiais (coluna vertebral e articulações sacroilíacas) em 50% com diversas evoluções, cinco diferentes padrões clínicos de apresentação o que demandará tratamentos diferenciados para os problemas dermatológicos e articulares.

Nem sempre as manifestações dermatológicas e articulares se manifestam ao mesmo tempo. Em 75% dos casos a artrite é precedida pela psoríase, em 11%-15% concomitantes em 10%-15% a artrite precede a psoríase, o que obviamente dificulta o seu diagnóstico. Em média a artrite se manifesta cerca de 10 anos após os primeiros sinais cutâneos. Ela acomete igualmente ambos os sexos e habitualmente se inicia na quarta década da vida. No primeiro ano de sua evolução cerca de 40% a 60% dos casos, tem evolução lentamente progressiva e 20% dos pacientes desenvolvem uma doença agressiva e destrutiva, com deformidades que podem incapacitar os seus portadores com a mesma gravidade da artrite reumatóide. Ainda pelo menos 40% dos pacientes desenvolveram deformidades articulares e danos radiologicamente detectáveis. Esta doença também apresenta manifestações extra-articulares sendo as principais: entesite (inflamação da inserção do tendão, ligamento, cápsula articular no periósteo do osso), dactilite (inflamação uniforme das partes moles das articulações dos dedos com aspecto em salsicha), irite (inflamação da íris do olho) e lesões das unhas em 83% dos casos. O portador de artrite psoriásica costuma apresentar dor articular de intensidade menor do que aqueles com artrite reumatóide, e talvez esse seja o motivo de ser subestimada a gravidade da inflamação articular. Não existe associação entre um dos cinco tipos de artrite e o tipo de apresentação da psoríase. A salientar que seus portadores apresentam um risco 40% maior de doença arterial que a população em geral.

Os mecanismos patogênicos que unem as duas doenças ainda não foram totalmente esclarecidos, embora a associação seja conhecida há bastante tempo. Acredita-se que a imunidade tenha uma participação importante. Nesse processo ocorre uma sucessão de eventos que atuam em cadeia com envolvimento de varias moléculas, entre elas as citocinas que são pequenas e potentes proteínas que possuem receptores que podem receber substancias que a neutralizam. Foram identificadas quatro grandes famílias, produzidas por diferentes células, particularmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), mediador de vários processos biológicos que podem resultar no dano articular e da pele. Níveis elevados de TNF-a são encontrados nas placas psoriásicas e na membrana sinovial (estrutura que reveste internamente a articulação).O TNF-a atua amplificando a inflamação nesses locais a semelhança do efeito que seria obtido jogando gasolina em um incêndio.

A artrite psoriásica é considerada parte de um subgrupo das espondiloartropatias, que também inclui a espondilite anquilosante, artrite reativa (associada a fatores desencadeantes infecciosos), artrite associada à doença inflamatória intestinal e espondiloartropatia não diferenciada. Esse grupo apresenta características comuns como, artrite periférica assimétrica, acometimento da coluna vertebral e articulações sacroilíacas, imagens especificas ao raio-X, ausência do fator reumatóide e certos fatores genéticos compartilhados (antígeno de histocompatilibidade HLA-B27).

A normatização desta afecção publicadas por vários grupos nos últimos anos não foram conclusivas .O seu critério diagnóstico , diversidades clínicas e tratamento vêm sendo desenvolvidos e atualizados nos últimos anos pelo GRAPPA – "Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis" (Grupo de pesquisa e avaliação de psoríase e artrite psoriásica), do qual o autor deste artigo faz parte, visto que a maior parte dos tratamentos atuais da artrite psoriásica foram baseados a partir dos tratamentos da artrite reumatóide e os dados dos estudos clínicos que apóiam esta conduta são relativamente escassos e inconclusivos. Assim sendo novos protocolos vem sendo desenvolvidos e publicados. Esta doença em alguns casos é de difícil diagnóstico, particularmente em suas formas mais leves e estágios iniciais. O diagnóstico precoce é importante para a prevenção do dano articular e tecidual no médio e longo prazo. Se um paciente com psoríase se queixa de dor articular, inchaço, rigidez matinal e fadiga, o médico deve suspeitar de artrite psoriásica. Cerca da metade dos pacientes já apresenta destruição da cartilagem e dos ossos quando a doença é diagnóstica. Não existe nenhum exame definitivo para o seu diagnóstico. Um reumatologista ou dermatologista deverá ser consultado. Dados publicados nos Estados Unidos em 1996, revelaram que aproximadamente 1,5 milhão de consultas por psoríase foram executadas nesse ano, sendo 80% das mesmas por dermatologistas o que demonstra categoricamente a necessidade de uma estreita colaboração entre as duas especialidades. O profissional na consulta realizará o ato médico (histórico, antecedentes, exame clinico geral e do aparelho locomotor), testes sangüíneos e exames de imagem, com os quais poderá fazer o seu diagnóstico e individualizar o tratamento.

O GRAPPA desenvolveu recomendações para o tratamento baseados nas melhores evidencias cientificas disponíveis para os vários acometimentos dessa doença, que incluem pele e unhas, artrite periférica, doença da coluna vertebral, dactilite e entesite. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, considerando-se a extensão e a severidade do comprometimento da pele, articulações e manifestações extra-articulares. Os objetivos terapêuticos incluem alivio dos sintomas, controle da doença especialmente a inibição de sua progressão cutânea e articular, promovendo melhora da capacidade funcional e melhora da qualidade de vida. É importante salientar que os tratamentos que melhoram as lesões psoriásicas da pele necessariamente não melhoram as das articulações e vice-versa, porem aqueles que promovem a e extinção da doença cutânea grave melhoram a sua qualidade de vida. Os remédios deverão ser duplamente eficazes, tanto nas manifestações cutâneas quanto articulares. O tratamento inclui cuidados com a pele e unhas a serem ministrado pelo dermatologista e as manifestações articulares e extras- articulares pelo reumatologista. A doença ocular pelo oftalmologista.Existem fármacos eficientes disponíveis no mercado. A automedicação deverá ser sempre evitada.

Existem pacientes em que a medicação convencional não ë eficiente e suficiente para o controle da doença.Nesses casos quando o paciente for elegível são indicados agentes biológicos.

Os agentes biológicos são uma nova classe de medicações que tem sido utilizada na pratica clinica desde 1998, e já foram ministrados para mais de 800.000 pessoas em todo o mundo, portadores de doenças que antes do desenvolvimento dessas drogas não tinham outras opções. Essa nova classe de agentes terapêuticos, obtidos por engenharia genética reproduz os efeitos de substâncias já existentes em nosso organismo fabricadas por nosso sistema imune, atuando diretamente no processo inflamatório. O TNF-a não é detectável no plasma de indivíduos normais, mas está elevado em várias doenças auto-imunes e inflamatórias como já foi descrito na psoríase.

Existem atualmente disponíveis no mercado três agentes, etanecerpt, inflixmab, adalimumab que agem como inibidores dos receptores das citocinas incluindo o TNF-a. Logo, a terapia biológica visa romper um elo da corrente da cadeia inflamatória, atuando especificamente, rompendo o mesmo, permitindo controlar os sintomas decorrentes da inflamação. Observa-se uma diminuição dos níveis de TNF-a. Trabalhos científicos mostram que esses agentes beneficiam os pacientes com psoríase e artrite psoriática e contribuindo para um tratamento mais eficaz e menos tóxico naqueles casos em houve falha da terapêutica convencional, sendo aprovados pelos órgãos de controle ANVISA e FDA dos EUA, entre outros.

Nos dias atuais não é suficiente avaliar e apenas dizer ao paciente que o mesmo melhorou ou piorou por meio dos sinais e sintomas e testes laboratoriais. É necessária a adoção de questionários e instrumentos com medidas especificas que avaliem a atividade da doença articular homologado por entidades internacionais, como a ACR (Colégio Americano de Reumatologia) e EULAR (Liga Européia Contra o Reumatismo), avaliação da doença dermatológica (PASI – área de psoríase e índice de sua severidade) e a qualidade de vida do paciente (HAQ, AIMS2 e SF-36) que são instrumentos sensíveis para a percepção do seu estado de saúde.

Os portadores de psoríase e artrite psoriásica no século 21 têm oportunidades para o tratamento e controle de sua doença que outras gerações infelizmente não tiveram a mesma sorte.


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Estudo Evolutivo da Relação entre Obesidade, Tabagismo e Exacerbação da Psoríase

Novas pesquisas com determinantes ambientais e comportamentais da psoríase têm ligado a obesidade e o tabagismo com exacerbações da doença. Em um estudo avaliando, transversalmente, 818 adultos com psoríase, foi observado que os pacientes fumantes acima de 1 maço/dia apresentavam 2 vezes mais risco de desenvolver psoríase grave, comparados com aqueles fumantes inferiores a 10 ou menos cigarros por dia. A Dra. Cristina Fortes, de Roma Itália "em estudos clínicos avaliando eficácia medicamentosa em psoríase, história de tabagismo deveria ser levada em consideração como um possível efeito modificador no tratamento". No entanto, deve-se ter cautela, pois, a natureza precisa da associação entre tabagismo e psoríase não está completamente entendida. Ainda segundo Dra Fortes e colegas, "alguns estudos mostram que o tabagismo induz um aumento na produção de algumas substâncias inflamatórias endógenas como por exemplo, interleucina 1ß e fator de necrose tumoral alfa (TNF-a)". Cigarros-anos, medida como o produto da intensidade e duração (em anos) do hábito de fumar, aumenta significantemente o risco de desenvolver clinicamente psoríase mais grave, após ajustado com fatores como sexo, idade, índice de massa corpórea, estresse psicológico, história familiar de psoríase, duração da doença e ingesta alcoólica. O efeito cigarro-anos foi mais forte em mulheres que em homens. Um outro estudo transversal, mostrou ser quase duas vezes maior o grupo de pacientes obesos quando pareados aos não obesos com doença inflamatória cutânea (34% x 18%; P < 0,001). Além disso, um estudo da Universidade de Utah mostrou que em pacientes com psoríase, 34% dos obesos também eram tabagistas, comparado com 8,6% da população geral.


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O uso de Relaxantes Musculares, Anti-inflamatórios Não Hormonais e Toxina Butulínica na Dor Cervical

Segundo os pesquisadores da Universidade McMaster a dor cervical aflige aproximadamente 10% da população a qualquer tempo e pode causar tanto absenteísmo quanto a dor lombar baixa, mas surpreendentemente é pouco estudada em estudos clínicos controlados. Uma revisão sistemática na Cochrane conduzida pelo Dr. Paul M. Peloso mostrou:
  • Injeções intramusculares de medicamentos anestésicos são efetivas para desordens mecânicas crônicas do pescoço;
  • Injeções endovenosas de antiinflamatórios a base de corticóides são efetivas na lesão em chicote aguda;
  • Existem evidências limitadas sobre a eficácia da aplicação de antiinflamatórios a base de corticóides e de anestésicos no envolvimento radicular (raiz);
  • Dados sobre a eficácia do uso de medicamentos psicotrópicos, tais como diazepam, e ciclobenzaprina são muito contraditórios para permitir conclusões;
  • A toxina botulínica (Botox®) não mostrou melhores resultados quando comparada à injeção salina para as desordens crônicas cervicais, com ou sem achados radiculares ou cefaléia.
Esta conclusão foi baseada em "evidência moderada" de cinco estudos que incluíram 141 pacientes. Segundo Dr. Peloso dos 32 estudos identificados, na revisão, analisando o tratamento da dor cervical, nenhum mostrou forte evidência de benefício. Não foram encontrados estudos de alta qualidade randomizados, que repetidamente mostrassem benefício para qualquer medicamento.


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